كسور الكاحل عند الأطفال

هو إصابة شائعة في الطفولة

. كسر الكاحل هو كسر في واحد أو أكثر من العظام التي تشكل الكاحل: الظنبوب ، الشظية ، والكعب

تشمل كسور الكاحل عند الأطفال  الكسور في نهايات الساق  عادة ما تنطوي على لوحات النمو. ألواح النمو هي مناطق من أنسجة الغضاريف التي تنظم نمو العظام وتساعد على تحديد طول وشكل العظام البالغة

غالبًا ما تتطلب كسور لوحة النمو في الكاحل اهتمامًا فوريًا لأن العواقب طويلة الأجل قد تشمل الساقين التي تنمو ملتوية أو غير متساوية الطول

تشريح

كما نوقش أعلاه ، تشكل ثلاث عظام مفصل الكاحل:

• الظنبوب
• الشظيه (العظام الأصغر في أسفل الساق)
• Talus (عظم القدم الصغيرة التي تعمل كمفصلة بين الساق والشظية)

ترتبط العظام بالعظام الأخرى عن طريق الأربطة. الأربطة تتصرف مثل الحبال القوية لعقد العظام معًا. هناك العديد من الأربطة في الكاحل للمساعدة في الحفاظ على استقرار المفصل

لوحات النمو

لا تنمو العظام الطويلة للجسم من الوسط إلى الخارج. بدلاً من ذلك ، يحدث النمو في كل نهاية العظم حول لوحة النمو. عندما يكبر الطفل ، فإن ألواح النمو تصبح صلبة.

لأن لوحات النمو هي الجزء الأخير من العظام الذي تصلب ، فهي عرضة للكسر. في الواقع ، فإن الأربطة التي تعلق الظنبوب والشظية بعظم الكلس أقوى عمومًا من صفائح النمو. هذا هو السبب في أن تطور الكاحل الذي يؤدي إلى التواء في الشخص البالغ من المرجح أن يتسبب في كسر لوحة النمو لدى الطفل.

تشكل كسور الكاحل عند الأطفال نسبة 9٪ إلى 18٪ من كسور لوح النمو. في الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 10 و 15 عامًا ، تكون إصابات الرسغ واليد فقط أكثر شيوعًا من كسور الكاحل. من المحتمل أن يشارك هؤلاء الأطفال الأكبر سنا في الأنشطة الرياضية الشاقة ، ولم تنضج لوحات نموهم بالكامل بعد

كسور الكاحل من أكثر الكسور شيوعًا بين الأطفال. في الأغلب يُصاب الأطفال بكسور في عظمة الساق (الظنبوب) أو عظمة الشظية أكثر من إصابتهم بكسر عظمة الكاحل. وتتضمن الكسور في الأطراف السفلية لكل من عظمتي الشظية والظنبوب إصابة مركز نمو العظام (صفيحة النمو). ومراكز نمو العظام أو ما يٌعرف باسم صفائح النمو هي غضاريف تتواجد بالقرب من نهايات أطراف العظام عند الأطفال. وهي المسئولة عن تنظيم نمو العظام وتساعد على تحديد طول وشكل العظام عند الشخص البالغ.

صفيحة النمو هي أخر جزء يكتسب الصفة الصلبة للعظام في الهيكل العظمي, لذلك هي أكثر عرضة للكسر من باقي أجزاء العظم. في الواقع, الأربطة والأوتار التي تصل بين الكاحل و عظمتي الظنبوب والشظية أكثر قوة من صفيحة النمو. لذلك نجد أن الدوران أو الالتفاف الذي يسبب التواء الكاحل عند البالغين يسبب كسرًا في صفيحة النمو عند الأطفال

الاسباب

التواء الكاحل    

تحدث إصابات الكاحل عند الأطفال عادةً أثناء ممارسة الرياضة أو اللعب بقوة عندما يتغير أسفل الساق أو قدم الطفل بشكل غير متوقع.

الرياضة التي تنطوي على حركة جانبية والقفز – مثل كرة السلة – قد تعرض الأطفال لخطر أكبر لإصابات في الكاحل. على سبيل المثال ، عند القفز للدفاع ، أو إطلاق النار ، أو الارتداد ، قد يهبط الطفل على قدم طفل آخر ، مما يتسبب في تحريف أو تدحرج القدم إلى الداخل أو الخارج.

أعراض كسر صفيحة النمو

مبدئيًا يصعب التفريق بين أعراض التواء الكاحل أو كسره وكسر صفيحة النمو به, وإجمالًا فإن هذه الأعراض تشتمل على:

• بدون الأشعة السينية ، يكون من الصعب في كثير من الأحيان التمييز بين التواء في الكاحل وكسر في الكاحل أكثر خطورة. في البداية ، قد تسبب كل من الالتواء والكسور الألم والتورم.
• ومع ذلك ، هناك علامة قوية على حدوث كسر عندما لا يستطيع الطفل أن يثقل كاحله المصابة.

• ألم شديد في الكاحل.
• العجز عن المشي أو تحريك الكاحل.
• دفء وتورم في الكاحل.

التشخيص

إجراءات تشخيص كسور الكاحل عند الأطفال والفحص والعلاج تتشابه إلى حدٍ كبير مع نظائرها عن البالغين. أما عن الاختلافات فنوضحها فيما يلي

فحص الطبيب

بعد مناقشة التاريخ الطبي لطفلك وكيفية حدوث الإصابة ، سيقوم الطبيب بفحص دقيق. سيبحث طبيبك عن:

• تورم

• كدمات

• مظهر مشوه أو ملتوية من الكاحل

• نزيف أو فتحات في الجلد

جروح الجلد هي علامة على كسر مفتوح محتمل. هذا النوع من الكسر خطير للغاية لأنه بمجرد اختراق الجلد ، يمكن أن تحدث العدوى في كل من الجرح والعظام. للوقاية من العدوى ، تتطلب الكسور المفتوحة علاجًا فوريًا ، بما في ذلك الري لإزالة جرح الحطام والبكتيريا ، وجراحة لإصلاح الكسر.

أثناء الفحص البدني ، سيشعر طبيبك بنبضات في ساق وقدم طفلك. سوف يبحث أيضًا عن الإحساس والحركة.

اختبارات

إذا اشتبه طبيبك في وجود كسر في الكاحل ، فسوف يطلب اختبارات إضافية لتقديم مزيد من المعلومات حول إصابة طفلك.

الأشعة السينية.

 الطريقة الأكثر شيوعًا لتقييم الكسر هي الأشعة السينية التي توفر صوراً واضحة للعظام. عادة ما تظهر الأشعة السينية ما إذا كان العظم سليما أم مكسورا.

عدم تصلب صفيحة النمو يجعل من الصعب تحديد إصابتها بشكل واضح باستخدام الأشعة السينية, لذلك قد يلجأ الطبيب لتصوير الكاحل المصاب والكاحل السليم ومقارنتهما ببعضهما البعض لتحديد وجود الإصابة ومدى الضرر الذي لحق بصفيحة النمو.

في حال تعذر رؤية الإصابة وتحديد درجتها يلجأ الطبيب لعمل جبيرة من الجبس لحماية الكاحل وعمل أشعة سينية مرة أخرى بعد مرور ثلاثة أو أربعة أسابيع, وفي حالة وجود كسر سيتبين وجودة من التئام العظام في الأشعة الأحدث بعد مقارنتها بالأشعة السابقة

التصوير بالرنين المغناطيسي (مري). 

إذا كان الفحص البدني يوحي بوجود كسر ولكن الأشعة السينية لا تظهر عليه ، فقد يطلب طبيبك فحص التصوير بالرنين المغناطيسي. توفر هذه الاختبارات صورًا عالية الدقة لكل من الأنسجة والأنسجة الرخوة ، مثل الأربطة.

التصوير المقطعي (CT). 

يمكن لهذا النوع من المسح الضوئي إنشاء صورة مقطعية للكاحل. إنه مفيد بشكل خاص عندما يمتد الكسر إلى مفصل الكاحل.

أنواع كسور الكاحل عند الأطفال والعلاجها

تصنف كسور الكاحل عند الأطفال عمومًا بناءً على عدة عوامل ، من بينها:

• موقع الكسر
• درجة الأضرار التي لحقت لوحة النمو
• موضع القدم في وقت الإصابة ، مثل النطق
• اتجاه القوة في وقت الإصابة ، مثل الدوران الخارجي

عند التخطيط للعلاج ، سوف يأخذ طبيبك هذه العوامل في الاعتبار. هو أو هي سينظر أيضًا في درجة نزوح العظام. في كسر النازحين ، يتم فصل الأطراف المكسورة للعظام ولا تصطف. غالبًا ما تتطلب هذه الأنواع من الكسور إجراء عملية جراحية لإعادة القطع.

ربما يكون نظام Salter-Harris هو نظام التصنيف الأكثر استخدامًا لكسور ألواح النمو. لأغراض هذه المقالة ، سيتم استخدام نظام Salter-Harris لوصف عدة أنواع من الكسور وخيارات العلاج.

(أعلاه) الرسوم التوضيحية القياسية لأنواع كسر لوحة النمو.(أدناه) تظهر الخطوط الحمراء في هذه الأشعة السينية من الكاحل أنواعًا مختلفة من كسور لوحة النمو كما تظهر في مفصل الكاحل.

كسور النوع الأول تخترق العظم عند صفيحة النمو ، وتفصل نهاية العظم عن جذع العظم وتعطل صفيحة النمو تمامًا.

 كسور النوع الثاني تخترق جزءًا من العظم في لوحة النمو وتكسر من خلال عمود العظم أيضًا.

        كل من هذين النوعين من الكسور لديهما مخاطر منخفضة لضعف النمو.

أولاً ، سيعيد طبيبك أجزاء العظم المكسور إلى مكانها ، ويسمى رد المغلق.

 يتم ذلك عادة عندما يكون طفلك تحت التخدير

. سوف يبقي جيبص بها   لمدة 4 إلى 6 أسابيع.

في بعض الحالات ، يكون رد المغلق غير ناجح. يحدث هذا غالبًا لأن الأنسجة الرخوة ، مثل العضلات ، تدخل بين الكسر. إذا حدث هذا ، فالجراحة مطلوبة. أثناء العملية – التي تسمى الاختزال ( رد ) المفتوح – تتم إزالة الأنسجة الرخوة ، وتتم محاذاة العظام وتوضع عادةً في مكانها مع تثبيت داخلي (مثل المسامير والبراغي).

هناك حاجة إلى متابعة الرعاية لضمان الشفاء ونمو العظام الطبيعي.

كسور النوع الثالث

تعبر هذه الكسور جزءًا من صفيحة النمو وتكسر قطعة من طرف العظم. أنها في كثير من الأحيان تادي الى تلف  جزئي في لوحة النمو.

المخاطر الطويلة الأجل هي أن المفصل لن يشفي بشكل صحيح ، وأن النمو سيكون غير متساوي ، مما يؤدي إلى الكاحل ملتوية.

سيقوم طبيبك أولاً بمحاذاة العظام المكسورة أثناء إجراء رد  مغلق. إذا كان هناك أكثر من مليمترين من الإزاحة بين العظام المكسورة بعد رد المغلق ، فإن طبيبك سيوصي بإجراء عملية جراحية باستخدام البراغي أو المسامير لإصلاح النهايات المكسورة في مكانها.

كسور سالتر هاريس الرابع

هذه الكسور تخترق العمود العظمي ولوحة النمو ونهاية العظم.

يتم التعامل مع المرضى الذين يعانون من الكسور غير النازحة عن طريق وضع جيبص الحد من حركه طرف جيبص طويل الساق لا تحمل الوزن ، تليها يلقي قصيرة الساق المشي.

إذا أسفر رد المغلق عن “خطوة” طولها أكثر من مليمترين – وهذا يعني أن القطعة المكسورة تخرج على طول السطح السفلي للعظمة – فإن الجراحة ضرورية. سوف يعمل الاختزال و الدبابيس و / أو البراغي المفتوحة على محاذاة الأجزاء المكسورة بدقة أكبر وتقليل الأضرار التي لحقت الغضروف المفصلي الذي يحمي نهاية العظم.

كسور سالتر هاريس الخامس

هذه الكسور ناتجة عن إصابة ساحقة في لوحة النمو من قوة الضغط. إنها كسور نادرة يصعب تشخيصها في البداية. مشاكل النمو هي مصدر قلق كبير مع كسور النوع الخامس.

في كثير من الحالات ، يتم تشخيص هذه الكسور بعد شهور أو سنوات من الإصابة عندما يكون هناك تباين بطول الساق أو تشوه زاوي. يهدف العلاج في هذه المرحلة إلى تصحيح التناقض أو التشوه بطول الساق.

كسور الليف البعيدة

عندما تصيب الشظية فقط في الكاحل ، تكون غالبًا من كسر سالتر-هاريس من النوع الأول أو الثاني. غالبًا ما تنتج هذه الكسور المعزولة عن صدمة منخفضة الطاقة ، مثل السقوط من ارتفاع الوقوف. كسور الليفية البعيدة المعزولة تلتئم بشكل جيد بشكل عام عند معالجتها بمصب سير قصير الساق.

كسور الظنبوب البعيدة الخاصة

تنضج صفيحة النمو في نهاية الكاحل في الساق (وتسمى النهاية البعيدة للظنبوب) وتختفي عند الفتيات في سن الرابعة عشرة تقريبًا ، وفي الأولاد بعمر 16 عامًا تقريبًا. يحدث هذا خلال فترة انتقالية مدتها 18 شهرًا. خلال هذا الوقت ، تبدأ صفيحة النمو أولاً في الإغلاق والتصلب في مركز العظم ، ثم إلى الخارج باتجاه الأمام ، ثم باتجاه الخلف ، وفي النهاية كل مكان حول الجزء الخارجي للعظم.

خلال هذه الفترة يمكن أن تحدث “كسور انتقالية” من صفيحة النمو الناضجة. كسوران انتقاليان شائعان في الساق البعيدة هما كسور ثلاثي الطور وكسور Tillaux.

هذا هو كسر سالتر هاريس من النوع الثالث الذي يمتد من خلال لوحة النمو والمفاصل. تشكل كسور Tillaux من 3٪ إلى 5٪ من كسور الكاحل عند الأطفال

كسور ثلاثي الطور.

 إذا امتد الكسر بعيدًا عن صفيحة النمو في كلا الاتجاهين (في القصبة البعيدة وكذلك في المفصل) ، يكون الكسر ثلاثي المستويات. تمتد كسور ثلاثي الزوايا من خلال الكردوس ، والفسخ (لوحة النمو) ، والكسر العظمي.

يعتمد علاج كسور التريبول على مقدار النزوح بين العظام المكسورة. يمكن علاج الكسور النازحة الحد الأدنى (أقل من مليمترين) والكسور غير النازحة بطرف طويل الساق.

علاج كسور الكاحل عند الأطفال

يعتمد العلاج على درجة الكسر. فالكسور الأقل خطورة يتم علاجها عن طريق وضع جبيرة طبية أو جبيرة من الجبس. أما في حالة تخطي الكسر لصفيحة النمو ووصوله إلى عظمة الكاحل مع عدم ثباتها فإن التدخل الجراحي هو الحل الأمثل لضمان علاج المفصل وصفيحة النمو وإعادة محاذاتها بشكل جيد لتجنب المضاعفات بعيدة المدى السابق ذكرها. العلاج الجراحي يضمن فرصة شفاء أفضل, واستعادة قدرة صفيحة النمو على النمو الطبيعي بشكل سليم على عكس صفائح النمو التي تُترك بدون علاج ملائم.

ينصح الطبيب أحيانًا بمداومة إجراء الأشعة السينية على الكاحل المصاب من لفترة لأخرى على مدار سنوات نمو عظام الطفل. وذلك لأنه من الصعب أحيانًا معرفة ما إذا كان الضرر الذي أصاب صفيحة النمو دائمًا أم لا. لذا فإن المتابعة ضرورية في هذه الحالة لحين انتهاء مرحلة الطفولة