هناك اربع طرق للتخدير فى جراحات العظام والركبة و الفخذ:
1. التخدير النصفي : Spinal anaesthesia
هو نوع من أنواع التخدير المستخدم لإجراء العمليات الجراحية، وذلك عن طريق حقن المخدر بداخل السائل المخي المحيط بالنخاع الشوكي أو فوق غشاء الجافية المحيط به.[1] يشمل إعطاء التخدير للمريض من منطقه الظهر وبمواقع معينة ويكون هذا التخدير على نوعين الشوكي وما فوق الأم الجافية
مميزات التخدير النصفي
- الحفاظ على المريض بكامل وعيه
- تنفس المريض بصوره طبيعية وعدم حاجته للتنفس الصناعي
- ازالة الألم بشكل أفضل من المسكنات التي يتم حقنها بالوريد في حالة التخدير الكلي
- استعادة حركة الأمعاء و القدرة على تناول الطعام و الشراب بشكل أسرع
- تقليل الحاجة لأدوية التخدير الوريدية التي تسبب أضراراً جانبية كالقئ و الغثيان
ازالة أخطار التخدير الكلي في حالات مرضية مثل كبر السن و أمراض القلب و الجهاز التنفسي
حيث يقوم طبيب التخدير بعمل تخدير موضعي لمنطقة معينة فى أسفل الظهر ثم يقوم من خلال هذه المنطقة بإدخال إبرة يتم من خلالها حقن المادة المخدرة فى السائل الموجود حول الأعصاب افى العمود الفقري. و ينتج عن ذلك تخدير النصف السفلي من الجسم فقط (بدءا من منطقة البطن) و عدم شعور المريض بأي ألم.
و فى بعض الحالات قد يقوم طبيب التخدير بترك أنبوب رفيع للغاية فى موضع الحقن حتى يتمكن من حقن كميات إضافية من المادة المخدرة من خلالها لاحقا. و هذه الطريقة مفيدة إذا كان الجراحة ستستغرق وقتا أكثر من ساعتين لأن تأثير المادة المخدرة قد يقل بعد ذلك. كما يمكن حقن المادة المخدرة فى الأيام الأولى بعد الجراحة للتخلص من الم الجراحة.
و يتم عادة إعطاء المريض مادة مهدأة تساعدة على الإسترخاء و النوم الخفيف أثناء الجراحة.
موانع التخدير النصفي
- رفض المريض و عدم الحصول على اذنه المسبق
- وجود عدوى جلدية او اصابة في موضع ادخال ابرة التخدير النصفي
- اصابة المريض باعتلال خثري أو سيولة بالدم
- وجود أورام أو التهابات بالمخ و السحايا
- فقدان جزء كبير من الدماء في حالة النزيف أو الصدمات
- تغير التشريح الطبيعي للفقرات
و من عيوب التخدير النصفي:
- قد يستغرق بعض الوقت لإعطائه
- قد يحدث صداع بعد الجراحة لفترة بسيطة
2. التخدير الكلي:
يتم إعطاء المريض حقنة بالوريد ينام بعدها نوما عميقا ثم يتم إدخال أنبوب الى حنجرة المريض عن طريق الفم يتم من خلالها إدخال الأكسجين و المواد المخدرة. و يتم توصيل المريض بأجهزه خاصة لمراقبة وظائفه الحيوية أثناء الجراحة مثل التنفس و ضربات الفلب.
و قد يشكو المريض بعد الجراحة من بعض الشعور بالغثيان و الميل للقيء كما قد يكون هناك ألم بسيط فى الحنجرة نتيجة وجود الأنبوبة به أثناء الجراحة.
التخدير العام عبارة عن تركيبة من الأدوية التي تضعك في حالة تشبه النوم قبل الجراحة أو قبل إجراء طبي آخر. تحت تأثير التخدير العام، لا تشعر بالألم لأنك تكون فاقدًا للوعي بالكامل. عادةً ما يَستخدم التخدير العام تركيبة من العقاقير داخل الوريد والغازات المُستنشقة (البنج).
يعد التخدير العام أكثر من مجرد حالة من النوم، على الرغم من أن شعوره سيبدو لك مثل النوم. لكن الدماغ المُخدَّر لا يستجيب لإشارات الألم أو انعكاساته.
طبيب التخدير هو طبيب مُدرَّب خصيصًا في التخدير. بينما تكون تحت تأثير التخدير، يراقب طبيب التخدير وظائف جسمك الحيوية ويتحكم في تنفسك.
في العديد من المستشفيات، يعمل طبيب التخدير وممرض التخدير المُسجل والمُجاز معًا أثناء الإجراء
لماذا يتم إجراء ذلك
سيقترح طبيب التخدير أو ممرضة التخدير، بالاتفاق مع طبيبك، أفضل خيار تخدير لك بناءً على نوع الجراحة التي تخضع لها وصحتك العامة وتفضيلاتك الفردية. بالنسبة لبعض الإجراءات، قد يقترح طبيبك التخدير العام. ويتضمن ذلك، الإجراءات التي قد:
- تتخذ وقتًا طويلاً
- ينتج عنها فقدان الكثير من الدم
- تعرضك لبيئة باردة
- تؤثر في التنفس (خاصةً الصدر أو جراحة الجزء العلوي في البطن)
وقد لا تتناسب الأشكال الأخرى من مواد التخدير، مثل التهدئة البسيطة التي تندمج مع التخدير الموضعي (لمنطقة صغيرة) أو التخدير الكلي (لجزء أكبر في جسمك)، لإجراءات أكثر شمولاً.
المخاطر
التخدير العام آمن للغاية بصفة عامة؛ فمعظم الأشخاص حتى المصابين بحالات صحية خطِرة قادرين على الخضوع للتخدير العام ذاته دون التعرض لمشكلات خطِرة.
ترتبط بالفعل خطورة حدوث مضاعفات بنسبة كبيرة بنوع العملية التي تخضع لها وصحتك البدنية العامة، فضلًا عن نوع التخدير.
قد يتعرض كبار السن، أو ذوو المشكلات الطبية الخطِرة، خاصة مَن يخضعون لعمليات علاجية أوسع نطاقًا، لاحتمالية أعلى للإصابة بارتباك ما بعد الجراحة، أو التهاب الرئة، أو حتى السكتة الدماغية والنوبة القلبية. الحالات الخاصة التي يمكنها زيادة خطر إصابتك بمضاعفات خلال الجراحة تتضمن:
- التدخين
- النوبات المرضية
- انقطاع النفس الانسدادي النومي
- السمنة
- ارتفاع ضغط الدم
- داء السكري
- السكتة الدماغية
- تنطوي الحالات المرضية الأخرى على القلب أو الرئتين أو الكلى
- يمكن لأدوية مثل الأسبرين أن تزيد من النزيف
- (حالات من) الإفراط في تناول الكحول
- الحساسية الدوائية
- (حالات من) التفاعلات الضارّة للتخدير
ترتبط هذه المخاطر غالبًا بالجراحة ذاتها وليس التخدير.
الوعي تحت تأثير المخدر
تتفاوت التقديرات، ولكن من بين كل 1000 شخص قد يوجد شخص أو شخصان قد يكونان واعيان جزئيًا خلال التخدير العام، ويختبران ما يُسمى بالوعي غير المقصود في أثناء العملية. والأكثر نُدرة أن تشعر بالألم، ولكن قد يحدث هذا أيضًا.
ونتيجة لمرخيات العضلات المُعطاة قبل الجراحة، لا يستطيع الأشخاص الحركة أو التحدث لإعلام الأطباء بأنهم مستيقظون أو مصابون بالألم. بالنسبة لبعض المرضى، قد يتسبب ذلك في مشكلات نفسية طويلة الأمد، على غرار اضطراب ما بعد الصدمة.
ولكن هذه الظاهرة نادرة للغاية حتى أنه من الصعب استنباط صلات واضحة. قد تتضمن بعض العوامل المشاركة ما يلي:
- الجراحة الطارئة
- الولادة القيصرية
- الاكتئاب
- استخدام أدوية مُعينة
- مشكلات في القلب أو الرئة
- شرب الكحوليات يوميًا
- جرعات تخدير أقل مما هو ضروري خلال العملية
- أخطاء طبيب التخدير، مثل عدم مراقبة المريض أو عدم قياس مقدار التخدير في جسم المريض طوال العملية
- كيف تستعد
- يُرخِّي التخدير الكلي العضلات في الجهاز الهضمي ومجرى الهواء الذي يمنع مرور الطعام والحمض من المعدة إلى الرئتين. اتبع دائمًا تعليمات الطبيب حول تجنب الطعام والشراب قبل الجراحة.
- من المهم دائمًا الصوم بدءًا من حوالي ست ساعات قبل الخضوع للجراحة. ربما يمكنك شرب سوائل صافية قبل ساعات قليلة من الجراحة.
- وقد يخبرك الطبيب بأن تأخذ بعض الأدوية المنتظمة مع مقدار قليل من الماء خلال فترة الصيام. ناقش إمكانية تناول الأدوية مع طبيبك.
- وقد تحتاج إلى تجنب بعض الأدوية مثل الأسبرين وبعض الأدوية الأخرى لترقيق الدم المتاحة بدون وصفة طبية، لمدة أسبوع على الأقل قبل الإجراء. حيث قد تسبب تلك الأدوية مضاعفات أثناء الجراحة.
- ويمكن أيضًا لبعض الفيتامينات والعلاجات العشبية، مثل الجينسنج والثوم والجنكو بيلوبا ونبتة سانت جون، والكافا، وغيرها، أن تسبب مضاعفات أثناء الجراحة. ناقش أنواع المكملات الغذائية التي تتناولها مع طبيبك قبل الجراحة.
- وإذا كنت مصابًا بداء السكري، فتحدث مع طبيبك بشأن أي تغييرات في الأدوية خلال فترة الصوم. وعادةً لن تتناول أدوية السكري عن طريق الفم صباح يوم الجراحة. إذا كنت تتناول الأنسولين، فقد يوصي الطبيب بتقليل الجرعة.
- وإذا كنت مصابًا بانقطاع النفس أثناء النوم، فناقش حالتك مع الطبيب. يجب على أخصائي أو طبيب التخدير مراقبة تنفسك بعناية أثناء الجراحة وبعدها.
ما يمكنك توقعه
بعد إجراء العملية
قبل الخضوع للتخدير العام، سوف يتحدث اختصاصي التخدير معك، وقد يطرح عليك أسئلة عن:
- تاريخك المرضي
- الأدوية الموصوفة من الطبيب والأدوية المتاحة دون وصفة طبية والمكملات العشبية
- أنواع الحساسية
- تجاربك السابقة مع التخدير
سيساعد ذلك اختصاصي التخدير في اختيار الأدوية التي ستكون الأكثر أمانًا لك.
في أثناء إجراء العملية
عادةً ما يُوصل طبيب التخدير أدوية التخدير من خلال أنبوب وريدي في الذراع. وأحيانًا قد يتم إعطاؤك غازًا تستنشقه من خلال قناع. يُفضل أن يُخدر الأطفال بواسطة القناع.
وبمجرد أن يتم تخديرك، قد يُدخل طبيب التخدير أنبوبًا داخل فمك ولأسفل قصبتك الهوائية. يضمن الأنبوب حصولك على أوكسجين كافٍ ويحمي رئتيك من الدم أو السوائل الأخرى، مثل سوائل المعدة. سيتم إعطاؤك مرخيات العضلات قبل إدخال الأطباء الأنبوب من أجل إرخاء العضلات في قصبتك الهوائية.
قد يستخدم طبيبك خيارات أخرى، مثل القناع الحنجري لفتح مجرى الهواء، للمساعدة في إدارة تنفسك في أثناء الجراحة.
يقوم أحد أفراد فريق رعاية التخدير بمراقبتك باستمرار طوال فترة التخدير. وسوف يضبط أدويتك، وتنفسك، ودرجة حرارتك، وضغط الدم والسوائل حسب الحاجة. يتم تصحيح أي مشكلات تحدث في أثناء الجراحة من خلال أدوية إضافية، وسوائل، وأحيانًا نقل الدم.
بعد العملية
عند اكتمال الجراحة، يقوم اختصاصي التخدير بإزالة تأثير التخدير لإفاقتك. سوف تستفيق ببطء إما في غرفة العمليات أو في غرفة الإفاقة. وربما تشعر بقليل من الدوار والارتباك في الوهلة الأولى من الإفاقة. قد تكون لديك آثار جانبية عامة منها:
- الغثيان
- القيء
- جفاف الفم
- التهاب الحلق
- آلام العضلات
- الحكة
- الارتجاف
- النعاس
- بحة الصوت الخفيفة
وقد تصاب أيضًا بآثار جانبية أخرى بعد الإفاقة من التخدير، مثل الشعور بألم. سيسألك فريق التخدير عن الألم والآثار الجانبية الأخرى. وتتحدد الآثار الجانبية حسب حالتك الفردية ونوع الجراحة. وقد يعطيك طبيبك أدوية بعد الإجراء للحد من الألم والغثيان
| س: | من الذى يحدد نوع التخدير؟ |
| ج : | يقوم بذلك طبيب التخدير بعد مناقشة و فحص المريض و مراجعة تحاليله و بناء عليه يتم إعطاء نوع التخدير المناسب للحالة . |
3. التخدير الموضعي:
حيث يتم حقن موضع الجراحة بالمخدر الموضعي. و هذا النوع لا يصلح إلا لبعض الجراحات الصغيرة مثل مناظير الركبة التشخيصية .
.4التخدير الوريدي الناحي أو التبنيج الوريدي الناحي (بالإنجليزية:Intravenous regional anesthesia)
هو أحد طرق تخدير الأطراف و التي يتم خلالها حقن المخدر الموضعي بطريقة مخصوصة عن طريق الوريد. تعتمد فكرة التخدير الناحي الوريدي على انتشار المخدر الموضعي من الأوردة باتجاه الأعصاب المجاورة بعد قطع التغذية الدموية بشكل آمن عن الطرف المراد تخديره باستخدام مضغطة، بالإضافة لقطع التغذية الدموية تعمل المضغطة على الحفاظ على المخدر الموضعي في الطرف المخدر دون انتشاره عن طريق الدورة الدموية إلى باقي الجسم. يعد الجراح الألماني أغسطس بيير أول من قام باستخدام هذه التقنية عام 1908.]
الطريقة
قبل البدء يتم وضع قنية طبية (كانيولا) في الطرف المراد تخديره و تثبيتها بشكل جيد، ثم يتم تفريغ الطرف من الدماء باتجاه القلب عن طريق رفعه لأعلى لمدة تتراوح بين 5-10 دقائق وباستخدام رباط ضاغط يلف حوله، ثم يتم تثبيت المضغطة الهوائية أعلى الطرف و رفع الضغط بها بزيادة عن ضغط الدم الانقباضي بمقدار 30 ملم زئبق على الأقل حتى يتم وقف التغذية الدموية تماماً ثم يتم ازالة الرباط الضاغط بعد ذلك، بعد ذلك يتم حقن الأدوية المخدرة عن طريق الوريد، أكثر أدوية التخدير الموضعية استخداماً هو ليدوكائين ويتم حقنه ببطء دون اضافة أدرينالين، بعد الحقن يتم الانتظار لمدة تتراوح بين 6-8 دقائق قبل الشروع في اجراء الجراحة حيث تكمن أهميتها في تجنب انتشار المخدر الموضعي عن طريق الدم إلى باقي الجسم وإحداث مضاعفات، يستمر مفعول المخدر الموضعي لفترة قد تصل إلى ساعتين. يمكن استخدام عقار فينتانيل لتحسين مفعول المخدر الموضعي، كما يمكن اضافة بنزوديازيبين لتجنب حدوث تشنجات. يمنع بشكل مطلق استخدام عقاقير ذات تأثير سام على القلب مثل بوبيفاكيين.
وسائل الأمان
يتم استخدام الطريقة في عمليات الأطراف قصيرة المدة (أقل من ساعتين)، كما يمنع استخدامها في المرضى المصابين بفقر الدم المنجلي حيث أن نقص التغذية الدموية يؤدي إلى هبوط مستوى الأكسجين بالدم في الطرف المخدر
الشكل 2. بداية عملية exsanguination من الطرف العلوي الأيسر العلوي باستخدام ضمادة
موانع
موانع المطلقة الوحيدة ل IV block
هو رفض المريض. موانع النسبية تشمل ما يلي:
• سحق الإصابات من الأطراف
• عدم القدرة على تحديد موقع الأوردة الطرفية
• التهابات الجلد المحلية
• النسيج الخلوي
• الكسور المركبة
• المرضى الذين لديهم تاريخ مقنع من الحساسية للتخدير الموضعي
• المرضى الذين يعانون من إصابات وعائية شديدة في الأطراف
• قطيعة الشرايين الوريدية الموجودة سابقًا والمرضى الذين لا تكون العاصفة مناسبة
لهم (أي مرضى الأوعية الدموية الطرفية الشديدة)
• مرض فقر الدم المنجلي
• لا تعد الجراحة المخططة لمدة> ساعة واحدة مؤشراً جيدًا للتخدير الناحي
الوريدي بسبب حدوث ألم تورنيكيت.
