تمزق الغضاريف الهلالية الانسي والوحشي Meniscus tear

الغضاريف الهلالية

تتكون الغضاريف الهلالية من أنسجة رابطة تحتوي على تركيزعالي من ألياف الكولاجين وبينها خلايا غضروفية

يوجد فى مفصل الركبة وسادتين غضروفيتين تفصلان بين عظمتي الفخذ و القصبة و هما الغضروف الهلالي الداخلي (الانسي) و الغضروف الهلالي الخارجي (الوحشي).

 الوظائف الرئيسية للغضاريف الهلالية.

1-أنها تساهم فى ثبات مفصل الركبة

2. تعمل كوسادة لتقليل الإحتكاك بين عظمتي الفخذ و القصبة و لإمتصاص الصدمات الناتجة عن المشي و الجري

3. تعمل على توزيع سائل الركبة على سطح غضاريف المفصل لتغذيتها.

4. تعمل على توزيع الوزن على كامل سطح عظمة القصبة مما يحافظ على الغضاريف المفصلية و التى تغطي أسطح العظام.

الغضروف الهلالي الأنسي (الداخلي) يأخذ الشكل الهلالي وهو متصل بالرباط الجانبي الأنسي, واكبر ضغط او تحميل عليه يكون اثناء دوران الركبة للخارج

الغضروف الهلالي الوحشي (الخارجي) يميل شكله إلى الدائري أكثر من الهلالي، وهو غير متصل بالرباط الجانبي الوحشي ولهذا فلديه مستوى حركة أكبر من الغضروف الهلالي الأنسي, حيث تكون ضعف الحركة عند ثني الركبة، ولهذا يكون أقل عرضة للإصابات من الغضروف الهلالي الأنسي. وترتبط الغضاريف الهلاليه مع بعضها بواسطة رباط عرضي يربطها من الامام.

توفر الغضاريف الهلاليه مهمة توزيع  الضغط على السطح المفصلي عدا انها تمتص ما نسبتة 30-70% من الإجهاد والضغط على سطح المفصل وبتحميل أكبر على القرن الخلفي للغضروف الهلالي, وتعتمد نسبة توزيع الضغط على الغضاريف الهلاليه على درجة الثني للركبة حيث تمتص 50% من الاجهاد في حالة المد للركبة و 80% في حالة الثني.

وقد أظهرت التجارب العلمية والدراسات أن إزالة الغضروف الهلالي الأنسي بشكل كامل يؤدي الى نقصان مساحة الاتصال لسطحي المفصل بنسبة 50-70% ما يعني زيادة الاجهاد على غضروف سطح المفصل بشكل كبير

و لذا فان فقدان جزء من الغضاريف الهلالية يزيد من فرصة حدوث خشونة الركبة. و تزيد هذه الفرصة كلما زاد حجم الجزء المفقود من الغضروف الهلالي.

أسباب تمزق الغضاريف الهلالية:

و يختلف سبب قطع الغضروف الهلالي على حسب المرحلة العمرية:

• فى المراحل السنية المبكرة قد يكون القطع مصاحبا لغضروف قرصي.
• فى الشباب و الرياضيين و قد يحدث قطع بأحد الغضاريف الهلالية نتيجة إصابة لمفصل الركبة مثل حالات السقوط او التواء الركبة. و قد يحدث قطع الغضروف الهلالي مصاحبا لإصابات اخرى بالركبة مثل قطع الرباط الصليبي الامامي.
• فى السن الكبيرة فقد يحدث قطع بالغضروف بدون حدوث إصابة شديدة بالركبة و ذلك نظرا لضعف الغضاريف و تآكلها مع تقدم العمر و لا سيما فى الحالات التى تعاني من خشونة بالركبة
• وايضا هناك سببان: الاصابات الخارجية والتغيرات التنكسية.

• الاصابات الخارجية:
• وغالبا ما تنتج عن حالة التواء لمفصل الركبة والتي قد تنتج عن حالة سقوط أو اثناء الاصابات الرياضية ، وفي هذه الحالة قد تكون إصابة الغضروف الهلالي  منفردة او مرافقة لاصابات أخرى مثل تمزق الرباط المتصالب الامامي.

• التغيرات التنكسية في الغضاريف الهلالية:
• وهي غالبا تحدث مع تقدم العمر أو في بعض الاحيان مع أجهاد مزمن للغضروف الهلالي كما هو الحال عند وجود إصابة في غضروف السطح المفصلي
• كما ان احتمالات حدوث تمزق بالغضاريف الهلالية تزيد مع وجود تقوس بالساقين حيث يكون هناك ازدياد فى التحميل على الغضروف الداخلي فى حالات التقوس للداخل و على الغضروف الخارجي فى حالات التقوس للخارج

أعراض الإصابة:

عادة ما تتسبب الإصابة

فى ألم حاد بالركبة

و قد يصاحبها تورم بالركبة نتيجة حدوث ارتشاح او نزف بالركبة

و عدم القدرة على ثنيها لآخر مدى لها.

و بمرور الوقت قد يتحرك الجزء المقطوع من موضعه مما يتسبب فى حدوث إحساس بعدم ثبات المفصل (خيانة) أو حدوث توقف مفاجئ فى الحركة (تعليق). و قد يصاحب التمزق تكون كيس غضروفي

 اصابات الغضروف الهلالي الانسي هي خمسة اضعاف مقارنة بالهلالي الوحشي او الخارجي، والاعراض المصاحبة لهذه  الاصابات كما يلي :

اعراض اصابته الغضروف  الداخلي

الام في المنطقة الجانبية الداخلية للركبة وقد تحدث الالام اثناء وبعد النشاطات.

انغلاق أو إقفال المفصل بشكل مفاجئ في اوضاع مختلفة، وهذا يعني ان المريض لا يستطيع ان يمد أو يثني الركبة وانما تكون الركبة في وضع معين لايمكن تحريكها.

الام في الواجهة الداخلية للركبة في حالة المد والثني الكلي، وكذلك يحدث عند دوران الركبة للخارج في درجة ثني بين 70-90 درجة.

تورم بسيط للركبة ناتج عن تجمع السائل المفصلي ، وعادة ما يحدث بعد النشاطات وخاصة المجهدة منها.

اعرض اصابة الغضروف الخارجي

الام في الواجهة الخارجية للركبة خلال وبعد النشاطات، وعادة ما يتكرر الالم بعد نشاطات معينة.

انغلاق او اقفال المفصل المفاجئ

الام عند المد والثني الكلي، وكذلك الام عند الدوران الداخلي للركبة عند درجة ثني ما بين 70-90 درجة.

تورم بسيط لمفصل ورشح مفصلي أحيانا.

التشخيص:

يمكن تشخيص إصابة الغضروف الهلالي اعتمادا على

الفحص السريري

. يتم تشخيص الإصابة بالكشف على ركبة المريض

علامات تمزق الغضروف الهلالي الانسي يتم تحديده بوجود ثلاثة علامات مما يلي:

الام عند الضغط على الواجهة الداخلية للمفصل.

الام في الواجهة الداخلية للمفصل عند المد الكامل للركبة.

الام في الواجهة الداخلية للمفصل عند الثني الكامل للركبة.

الام في الواجهة الداخلية للمفصل عند دوران الساق للخارج في وضع ثني الركبة بين 70-90درجة.

ضعف العضلة الرباعية للفخد.

علامات تمزق الغضروف الهلالي الوحشي فيتم بوجود ثلاثة علامات مما يلي:

الام عند الضغط على الواجهة الخارجية للمفصل

الام في الواجهة الخارجية للمفصل عند المد الكامل.

الام في الواجهة الخارجية للمفصل عند الثني الكامل.

الام في الواجهة الخارجية للمفصل عند الدوران الداخلي للساق في وضع ثني الركبة بين 70-90 درجة.

• ضعف العضلة الرباعية للفخد.

• وايضا يعتمد التشخيص على موقع الاصابة ونوع التمزق.

انواع التمزق في الغضروف الهلالي

طولي

أفقي

قطري ( radial)

ونوع آخر يشبه يد الحقيبة بحيث ينفصل الجزء المتمزق من الغضروف عن باقي الغضروف بشكل يشبه يد الحقيبة.

• وهناك تمزق معقد بحيث يكون خليط من انواع مختلفة

موقع التمزق:

قد يكون التمزق في القرن الامامي، او في القرن الخلفي ، او في الجزء الوسطي من الغضروف.
 

و إذا كان التشخيص غير أكيد يتم اللجوء لعمل رنين مغناطيسي أو منظار لمفصل الركبة للتأكد من التشخيص

للرنين المغناطيسي

و من المعروف ان اشعات الركبة العادية تبين العظام فقط و لكن لا يظهر فيها غضاريف او اربطة الركبة. و لذا يتم اللجوء للرنين المغناطيسي لتقييم هذه الأنسجة.
و الغضاريف الهلالية هى غضاريف ليفية على شكل هلال توجد ما بين عظمتي الفخذ و القصبة. و اذا تم اخذ مقطع من اي جزء من هذا الهلال, نجد ان هذا المقطع مثلث الشكل.
و فى صور الرنين المغناطيسي يظهر هذا المثلث اسود اللون تماما فى الأشخاص الطبيعيين. و لكن مع تقدم العمر قد يبدأ ظهور بعض التغيرات فى لون هذا المثلث.

1. تبدأ بعض النقاط البيضاء المتفرقة فى الظهور داخل المثلث الأسود و يطلق على هذا التغير الدرجة الاولى Grade 1 degeneration
2. تتجمع النقاط البيضاء مع بعضها لتشكل مساحة بيضاء داخل المثلث الأسود و تكون هذه المساحة البيضاء لا تلامس السطح الخارجي للغضروف الهلالي و يطلق على هذا التغير الدرجة الثانيةGrade 2 degeneration
3. تكبر المساحة البيضاء و تكون متصلة بالجهة الخارجية من الغضروف الهلالي و يطلق على هذه الدرجة الثالثة Grade 3 degeneration or tear

العلاج

العلاج الغير جراحي:

قرار العلاج في حالة تمزق الغضروف الهلالي يعتمد على عدة عوامل منها

عوامل متعلقة بالمريض كالعمر ونوع النشاطات التي يمارسها

عوامل متعلقة بنوع التمزق وموقعه والاعراض الناتجة عنه.

ومن العوامل المهمة ايضا والذي يؤثر في اتخاذ قرار الجراحة المبكر هو حدة ألاعراض والوقت المنقضي بعد الاصابة.

العلاج الغير جراحي:تحفظي

عند حدوث الإصابة

يتم وضع الثلج على ركبة المريض مع رفعها لأعلى.

يتم وضع رباط ضاغط لتقليل فرصة حدوث إرتشاح بالركبة.

و يتم إعطاء المريض أدوية تساعد على تقليل الألم و التورم.

 على المريض الإبتعاد عن الرياضة العنيفة لفترة يحددها له الطبيب المعالج.

حالات قطع الغضاريف المصاحبة لخشونة الركبة

يتم علاجها بدون جراحة طالما لا يصاحبها مشكلة ميكانيكية مثل توقف الحركة المفاجيء للركبة. كما ان بعض الدراسات قد أظهرت انه فى حوالي 60% من كبار السن الذين لايعانون من الم بالركبة يوجد لديهم قطع بالغضاريف الهلالية عند عمل رنين مغناطيسي لهم.

اما اذا كانت ركبه متوقفه يتم ازله تمزق بواسطه المنظار

و حديثا يتم حقن الركبة بالبلازما الغنية بالصفائح الدموية للمساعدة على التئام قطع الغضروف.

إذا أدى العلاج الغير جراحي لإختفاء أعراض الإصابة فلا يوجد داعي لأي  تدخل آخر. أما إذا استمرت الأعراض رغم العلاج فيتم اللجوء للتدخل الجراحي.

جراحة الركبة (عملية الغضروف):

يتم العلاج الجراحي عن طريق منظار الركبة لأن ذلك يساعد على سرعة عودة المريض لممارسة نشاطاته اليومية

ننصح بالتداخل الجراحي في الحالات التالية:

استمرار الاعراض حتى بعد تقليل النشاطات لمدة شهرين أو ثلاثة شهور.

وجود اصابة مرافقة، و بشكل رئيسي قطع الرباط المتصالب الامامي.

تمزق الغضروف الهلالي عند الرياضيين، او عند الشباب في مراحل عمرية مبكرة.

تمزق الغضروف بوجود انفصال او ازاحة للجزء المتمزق

وهناك طرق متعددة لعلاج تمزق الغضروف الهلالي ،أهمها:

الخياطة ( تصليح القطع ):

فى بعض الأحيان قد تسمح حالة الغضروف بإعادة خياطة الجزء المقطوع منه. و لخياطة الغضروف الهلالي يجب أن يكون القطع بسيط (غير متهتك) و أن يكون الجزء المقطوع بحالة جيدة. و كذلك من الافضل  ان يكون القطع موجود فى الثلث الخارجي من الغضروف لانه الجزء الوحيد الذى يكون به تغذية دموية و بالتالي له القدرة على الالتئام بعد الخياطةبشكل افضل. ويستخدام انواع مختلفة من الخيوط منها المعد بشكل خاص لهذا الغرض و للاسف فالحالات   بعد خياطة الغضروف يحتاج المريض لإستخدام العكازات لعدة أسابيع حتى يلتئم الغضروف. ومن الجدير بالذكر ان عملية اصلاح الغضروف يجب أن يليها برنامج تأهيل خاص، وأن العودة لممارسة الرياضات غير ممكنة قبل فترة 3-6 شهور بعد العملية ، ويعتمد ذلك على نوع النشاط الرياضي

الإستئصال: 

غالبا ما يتم إستئصال الجزء المقطوع فقط مع المحافظة على أكبر جزء ممكن من الغضروف و ذلك لأهمية الغضاريف الهلالية بالنسبة للركبة. ونحرص هنا على الحفاظ على الغضروف المتبقي ما أمكن، حيث أن فقدان أكبر للغضروف الهلالي يعني اجهاد أكبر لغضروف سطح المفصل ما يشكل خطورة حدوث تعمر واحتكاك المفصل,لذلك نلجأ في بعض الحالات الى إزالة الجزء المتهتك من الغضروف واصلاح الجزء الممكن اصلاحه في نفس الوقت.
 

و لا يحتاج المريض للبقاء فى المستشفى بعد الجراحة حيث يعود الى بيته فى نفس اليوم و يستطيع المشي فى اليوم التالي للجراحة دون الحاجة لعكازات. و هذه الجراحة تساعد الرياضيين على العودة بسرعة للملاعب.

عمليات تقويم العظم

وهي طريقة مساعدة لعلاج تمزق الغضروف الهلالي ، ففي بعض الحالات يكون هناك  تقوس في الساقين ، مما يؤدي إلى اجهاد الغضروف الهلالي والسطح المفصلي, وتجرى هذه العملية خاصة بعد عملية اصلاح الغضروف الهلالي او الازالة الجزئية له بوجود احتكاك مبكر للطبقة الغضروفية, ولذلك نقوم في مثل هذه الحالات بإجراء تقويم العظم لتخفيف الضغط على المنطقة المتأثرة والمصابه من المفصل وتوزيعه بشكل أمثل.

زرع الغضروف الهلالي: 

 هذه جراحة حديثة يتم فيها نقل غضروف هلالي من شخص متوفي  الى المريض حيث يتم خياطته فى الركبة. و يتم إجراء هذه الجراحة فى المرضى صغار السن (أقل من أربعون سنة) الذين أصيبوا بتلف شديد لأحد الغضاريف  الهلالية  و لكن دون وجود خشونة بالمفصل. و لكن من عيوب هذه الجراحة أنها حديثة العهد و بالتالي فإن نتائجها على مدى عدة سنين غير معروف حتى الآن, كما أن الحصول على الغضروف الذى سيتم زرعه يتطلب وجود بنك للأنسجة يقوم بحفظ الغضاريف الهلالية من المتوفين.

و حديثا هناك اتجاه لتطوير غضاريف هلالية صناعية لتعويض الغضاريف الى يحدث بها تلف كبير. و هناك نوعان من الغضاريف الهلالية الصناعية: احد هذه الأنواع عبارة عن ألياف من الكولاجين على شكل نصف دائرة حيث يتم قص جزء منها مشابه لشكل الجزء المقطوع من الغضروف الهلالي ثم يتم خياطته الى الجزء السليم من الغضروف الأصلي. حيث تقوم الخلايا بالتكاثر فى هذا النسيج الجديد حتى يصبح نسيجا حيا. و النوع الآخر هو عبارة عن غضروف هلالي كامل مصنوع من مواد تشبه الغضروف الطبيعي فى خواصها الميكانيكية . حيث يتم وضعه فى الركبة من خلال جرح طوله 4 سنتيمتر و لا يتم تثبيته لأي شي داخل المفصل

وهي حالات نادرة وتحتاج امكانيات خاصة

التأهيل :

التأهيل في حالات العلاج التحفظي دون عمليات:

ننصح احيانا باستخدام العكازات لعدة ايام وخاصة في حالات الالم الشديد او التورم (الرشح) المفصلي, يمكن للمريض البدء ببرنامج تقوية العضلات بعد 2-4 أسابيع، ولكن تحت عناية ومراقبة طبية, وفي حال استمرار الاعراض لمدة شهرين الى ثلاثة اشهر بالرغم من التعليمات السابقة فإنه ينصح للمريض بإجراء عملية تنظير المفصل.

التأهيل بعد العلاج الجراحي:

التأهيل بعد العملية له دور مهم واساسي في إعطاء نتيجة سريرية جيدة ، فالعلاج ليس فقط العملية ولكن العملية يتبعها التأهيل- فالهدف من العملية إزالة مصدر الالم والضرر داخل المفصل, والهدف من التأهيل هنا هو تقوية العضلات – وخاصة العضلة الرباعية التي تعاني من ضعف وضمور في حالات التمزق المزمنة ، وكذلك يهدف إلى استعادة مدى كامل لحركة مفصل الركبة وخاصة الثني الكامل.

والتأهيل يختلف حسب نوع التداخل الجراحي:

ففي حالة إجراء إزالة جزئية للغضروف الهلالي

 يكون الشفاء والتأهيل سريع ، بحيث يستعيد المريض مستوى النشاط بفترة قصيرة نسبيا.

تستخدم العكازات لمدة أيام قليلة حسب حاجة المريض،

ويبدأ برنامج تقوية العضلات مباشرة بعد أن يقل تورم المفصل,

 ويمكن العودة إلى ممارسة الرياضة بعد 4- 6 أسابيع بعد تقوية العضلات,

وفي حالة اصلاح وتثبيت الغضروف

فيكون الشفاء ابطأ نسبيا ويتم التقدم ببرنامج التأهيل تدريجيا,

 ويعتمد على حجم التمزق و وجود اصابات مرافقة, وفي هذه الحالة

• يحتاج المريض للعكازات لمدة 4-6 أسابيع ويكون التحميل على الركبة والساق بمقدار (20) كغم لفترة الثلاثة اسابيع الاولى يتم زيادتها تدريجيا حتى التحميل الكامل ومن ثم الاستغناء عن العكازات، كما ونستخدم جهاز اسناد خارجي للركبة يتم من خلاله تحديد مستوى الحركة المطلوبة للمفصل في كل مرحلة من مراحل التأهيل والتي تشمل ايضا تمارين تقوية العضلات. يمكن العودة إلى ممارسة الرياضة بعد 3-4 شهور من العملية.
• تكلفة جراحة تمزق الغضروف الهلالي

تكلفة تعتمد على عدة أمور منها:

• الاستشارات
• اذا حتاج المريض استشارات طبيه اخرى لامراض عنده
• عدد ايام المكوث فى المستشفى:
• عادة ما يبقى المريض فى المستشفى لمدة يوم واحد  بعد العمليه
• . و لكن قد يفضل بعض المرضى المكوث لفترة أطول أو أن تكون حالة المريض تستدعي بقائه فى المستشفى لعدة ايام بعد الجراحة لعلاج مشاكل صحية أخرى.
• تتفاوت المستشفيات فى الأسعار و كذلك درجة الإقامة بها (غرفة أو جناح …)
• طول وقت الجراحة.
• فكلما مكث المريض وقت أطول فى غرفة العمليات كلما أستهلك أدوية و مواد تخدير أكثر. كما ان العديد من المستشفيات تحتسب تكلفة غرفة العمليات بالوقت.
• خبرة الطبيب الجراح و مدى تخصصه فى هذه الجراحات.
• نوع المواد المستخدمة فى .ترميم الغضروف
• نوع العمليه.ترميم الغضروف او استصال الغضروف

• تكلفة خارج المستشفى
• و هذه تشمل أسعار الأشعات و التحاليل الروتينية قبل الجراحة و العلاج الطبيعي اذا كان المريض سيحتاج اليه بعد العملية.
• نوع تخدير . عام او نصفي
• د. مازن كرديه —— استشاري اول جراحه العظام والعمود الفقري – والاصابات الرياضيه – وزراعه المفاصل
•                  تلفون 00962795544993