- يشمل ذلك
- خلع الكوع
- كسر الرأس أو عنق عظمه الكعبره
- والكسور التاجي ( الزندي)
- الذكور أكثر شيوعًا من الإناث
- متوسط العمر 45.9 (من 13 إلى 79 سنة)
يُعرَّف الثالوث الرهيب للمرفق بأنه مزيج من كسور الرأس الشعاعي وعملية الإكليل الزندي وخلع مفصل الكوع ، وغالبًا ما يرتبط بإصابات الأربطة الجانبية.
محتويات المقالة
تشريح
يتألف مفصل الكوع ، المحاط بكبسولة مشتركة من ثلاثة مفاصل فرعية ،
وهي المفاصل العضدية الشعاعية ،
والعضدية الحلقية ،
والمفاصل الشعاعية الأنفية العلوية.
تشكل عظم العضد ونصف القطر والكبسولات والأربطة ذات الصلة هذه المفاصل الفرعية ،
والتي تسمح للكوع بأداء الثني والإطالة والتكب والاستلقاء
تقع العملية التاجية على الوجه الأمامي للنهاية القريبة من الزندي ،
وهي نتوء على شكل مثلث وتلعب دورًا رئيسيًا في الحفاظ على استقرار الكوع لأنه ينزلق إلى الحفرة التاجية لعظم العضد عندما يكون الساعد في حالة انثناء
بصرف النظر عن الهياكل العظمية ، فإن العديد من الأربطة تساهم أيضًا في استقرار الكوع ؛
وتشمل هذه
مجمع الرباط الجانبي الإنسي (MCLC) .
يتكون MCLC من ثلاثة أربطة صغيرة تتحرك في اتجاهات مختلفة:
الرباط الجانبي الإنسي الأمامي ،
الرباط الجانبي الإنسي الخلفي
ورباط كوبر ،
ومركب الرباط الجانبي الوحشي (LCLC).
بينما يتكون LCLC من أربعة أربطة صغيرة:
الرباط الجانبي الزندي الجانبي (LUCL) ،
الرباط الجانبي الشعاعي الجانبي (LRCL) ،
الرباط الحلقي
والرباط الجانبي الإضافي
يعتمد استقرار الكوع إلى حد كبير على
وظائف الرأس عظمه الكعبره ،
والعملية الإكليلية للزند ،
و LCLC والرباط الجانبي الإنسي الأمامي .
السبب
الأكثر شيوعًا بسبب السقوط على ذراع ممدودة واليد ممدودة من وضع الوقوف
- تؤدي الإصابة إلى زعزعة استقرار العلاقة بين عظام العضد والساعد
- الهياكل المصابة:
- الرباط الجانبي الوحشي
- كبسولة مشتركة
- نصف القطر القريب ، على وجه التحديد رأس عظمه الكعبره
- عظمه الزند القريب ، وتحديدا منطقه كورونويد
- يمكن أيضا إصابة الرباط الزندي الجانبي
- تظهر هذه الإصابة بشكل شائع في الحوادث التي تنطوي على قوة كبيرة ، مثل حوادث المركبات أو السقوط من المرتفعات.
من المرجح أن تنزلق عملية الزند الزند خارج عظم العضد وبالتالي تنفصل خلفيًا ، مما يتسبب في إصابات متتالية للعضلات والأربطة وكبسولات المفاصل . من المرجح أن تحدث الإصابة عندما تكون العوامل الثلاثة التالية موجودة في وقت واحد
الأنواع
هناك أربعة أنواع من كسور الرأس عظمه الكعبرة
النوع الأول
عبارة عن كسور رأس نصف قطرية غير نازحة (أو كسور هامشية صغيرة) ؛
النوع الثاني
عبارة عن كسور مفصلية جزئية مع إزاحة (> 2 مم) ؛
النوع الثالث
عبارة عن كسور مفتتة تشمل الرأس الشعاعي بأكمله ؛
النوع الرابع
عبارة عن كسور في الرأس الشعاعي مع خلع مفصل الكوع.
تصنيف الكسر التاجي إلى الأنواع الثلاثة التالية وفقًا لتوزيع خطوط الكسر
. النوع الأول
عبارة عن كسور عرضية للطرف التاجي حيث تقتصر خطوط الكسر على الطرف التاجي ولا تمتد إلى ما بعد الحديبة السامية
. النوع الثاني
عبارة عن كسور في الوجه الأمامي للوجه حيث تمر خطوط الكسر متجاوزة الطرف الإكليلي والوجه الأمامي للوجه.
النوع الثالث
عبارة عن كسور كبيرة تشمل 50٪ من الارتفاع التاجي حيث تنتقل خطوط الكسر إلى الجسم والجزء الأساسي من التاجي
الاعراض
- يشكو المريض من
- الألم في الكوع
- محدوديه في حركة الكوع
- التورم والكدمات في الكوع
- الاختبارات الخاصة
- اختبار إجهاد الكوع أروح : لتقييم سلامة الرباط الزندي الجانبي
- اختبار إجهاد الكوع التقوس : تقييم سلامة الرباط الجانبي الخارجي
التشخيص
عن طريق
اخذ تاريخ المرضي
الفحص البدني
اختبار تصوير
الأشعة العاديه
يظهر الكسور وخلع الكوع
تصوير طبقي
- مفيد لتقييم نمط الكسر بشكل أفضل
- مفيد للتخطيط الجراحي
العلاج
العلاج تحفظي
نادر ما يستخدم
يستخدم في
صحته المريض لا تتحمل التخدير
الكسور شديد تفتت لا يمكن إصلاحه
يتم عمل
وضع جبيرة خلفية فوق الكوع لمده ثلاثة أسابيع
إعطاء مسكنات الألم
العلاج الجراحي
يتم اجراء
- رأب كسر الرأس أو عنق عظمه الكعبره
- إعادة بناء LCLرابط الخارجي للكوع
- Coronoid ORIF رأب كسرعظمه زند (كرونيد)
- إعادة بناء رابط الداخلي للكوع UCL
بالنسبة لخلع الكوع مع كسر في الرأس الشعاعي مع أو بدون كسر في التاج ، يتم تطبيق المبادئ التالية:
- يتم تقليل خطر إعادة الخلع إلى الحد الأدنى عن طريق تثبيت أو استبدال الرأس الشعاعي ، وإعادة ربط الرباط الجانبي الجانبي باللقيمة الوحشية ، وإذا لزم الأمر ، تثبيت الكسر التاجي.
- طالما بقي الكوع في مكانه ، فإن الرباط الجانبي الإنسي سوف يلتئم ولا يحتاج إلى الإصلاح.
- إذا لم يمنع إصلاح الرأس الشعاعي ، التاجي ، و LCL إعادة التوزع ، يمكن للجراح التفكير في إصلاح MCL ، وتطبيق مثبت خارجي أو تقاطع مفصل الكوع.
- عادة ما يكون الكسر التاجي صغيرًا ومستعرضًا ومرفقًا بكبسولة الكوع الأمامية. تقنية التثبيت الأكثر شيوعًا هي خياطة اللاسو.
- تعد استعادة التلامس الرأسي المشع جانبًا أساسيًا من ثبات الكوع ، سواء تم ذلك عن طريق إصلاح الرأس الشعاعي (ORIF) أو باستبدال الأطراف الاصطناعية.
شق الجلد
يمكن الوصول إلى كلا الجانبين الإنسي والجانبي عن طريق شق خلفي لأنه يمكن عمل زوائد جلدية كبيرة وسطيّة وجانبيّة. بدلاً من ذلك ، يمكن استخدام شق جانبي وسطي منفصل.
يتم تسهيل التعرض لكسر الرأس الشعاعي من خلال إصابة LCL.
قد يكون هناك اضطراب في اللفافة يشير إلى مكان عمل الفاصل.
إذا لم يكن هناك اضطراب اللفافة الرضحي متاحًا في اللفافة ، فيمكن استخدام نهج Kocher أو Kaplan.
كابلان
يعتبر الشق اللفافي عند خط استواء الرأس والذي يكون تقريبًا عند فاصل EDC / ECRB مفيدًا لأنه يحمي الرباط الجانبي الجانبي.
من الأقل أهمية أن تعرف أي إدخال للعضلات تُطلق سراحه مقارنة بمكان وجودك فيما يتعلق بـ LCL.
كوشر
عادة ما يصف الناس استخدام الفاصل الزمني Kocher. الميزة هي أن الشظايا تذهب إلى ما بعد.
العيب: يمكن أن يؤدي إلى مزيد من الضرر LCL ومن الصعب الوصول إلى الأجزاء التي تزيح خلفيًا.
نهج كورونويد من الجانب الجانبي
يتم تسهيل التعرض للكسر التاجي عن طريق تحريك أو إزالة شظايا الرأس الشعاعية. يتم إجراء أفضل تعريض في الحالات التي يتم فيها استئصال الرأس الشعاعي وتثبيت التاج. يتم إجراء استبدال البروستاتا للرأس الشعاعي لاحقًا.
التعرض للرأس الشعاعي
يتم تحسين تعرض الرأس الشعاعي من خلال تحرير أصل ECRL من التلال فوق اللقمية ورفع العضد العضدي من عظم العضد الأمامي. قد يساعد أيضًا في تقسيم الجزء العلوي بشكل أقصى لبضعة سنتيمترات.
تسلسل الإصلاح
تتمثل الخطوة الأولى في تعريض الرأس / العنق الشعاعي لتحديد ما إذا كان يمكن إصلاحه أو الحاجة إلى استبداله.
عندما يتم تجزئة الرأس الشعاعي إلى أكثر من 3 شظايا (أكثر من الرقبة وشظيتين مفصليتين) ، يتم استئصال الرأس الشعاعي واستبداله بطرف اصطناعي.
يتم استخدام التسلسل التالي للتثبيت:
- تثبيت أو استبدال الرأس أو الرقبة الشعاعي
- إصلاح إصابة الرباط
كسور الرقبة الشعاعية
إذا كان هناك كسر في العنق الشعاعي ، فقم بإصلاحه باستخدام صفيحة ومسامير.
خيارات العلاج هي:
- الكسر المستعرض: الانضغاط بلوح على شكل حرف T ومسامير
- الكسر متعدد الشظايا: الصفيحة الجسرية
كسور الرأس الشعاعية الجزئية
إذا كان هناك كسر مفصلي جزئي يتكون من 1-2 شظايا ، يتم استخدام تثبيت المسمار.
- تأخير برغي التثبيت
لمزيد من التشظي (> 3 شظايا بما في ذلك الرأس السليم) يتم استئصال الرأس الشعاعي واستبداله بأطراف اصطناعية.
- رأب مفصل الرأس / العنق الشعاعي
كسور الرأس الشعاعية الكاملة
كسر مفصلي كامل يتكون من 3 شظايا أو أقل ، كبير بما يكفي لضمان الإصلاح ، يتم إجراء تثبيت الصفيحة.
- لوحة ومسامير
إذا تجاوز التكسير 3 شظايا ، فإن الرأس لا يمكن إنقاذه ويجب استبداله.
- رأب مفصل الرأس / العنق الشعاعي
إصلاح الرباط
بمجرد تثبيت الرأس / العنق الشعاعي أو استبداله ، تتم معالجة إصابة الرباط الجانبي إما بمثبتات أو خيوط من خلال ثقوب الحفر:
- إصلاح الرباط الجانبي الجانبي
- إصلاح الرباط الجانبي الإنسي
لإصلاح الرباط الجانبي الإنسي ، يمكن استخدام شق خط الوسط الخلفي مع رفرف وسطي.
تسلسل التثبيت
يتم استخدام التسلسل التالي للتثبيت:
- تحريك شظايا الرأس الشعاعي وتثبيت الكسر التاجي
- تثبيت أو استبدال الرأس الشعاعي أو كسر الرقبة
- إعادة ربط أصل LCL باللقيمة الجانبية
تثبيت كورونويد
هناك بعض الجدل حول ما إذا كانت الكسور التاجية الصغيرة تحتاج دائمًا إلى الإصلاح ،
ولكن لا يوجد جدل حول أن الإصلاح أسهل كخطوة أولى قبل إدارة الرأس الشعاعية ، عندما يكون التعرض أفضل.
إذا قرر المرء إصلاح الكسر التاجي ، فقم بتحريك شظايا الرأس الشعاعية جانبًا (عادةً ما يكون لديها القليل من الأنسجة الرخوة أو لا يوجد بها أي ارتباط ويمكن إزالتها) ؛ إصلاح الإكليل بالمسامير للشظايا الكبيرة والخيوط الجراحية للشظايا الصغيرة.
- إصلاح الكسر التاجي
السيطرة أثناء العملية على استقرار المفاصل
بعد اكتمال الإصلاح ، تأكد من أن الكوع لا ينفصل أو ينفصل جزئيًا في امتداد الجاذبية الكامل مع الساعد في الوضع المحايد. تحقق من تكثيف الصورة باستخدام عرض جانبي في هذا الموضع.
عندما لا يتم إصلاح MCL ، فليس هناك فائدة من اختبار ثبات أروح – نتوقع عدم الاستقرار ، لكن هذا لا يعني أن الكوع سينخلع أو أن MCL لن يلتئم.
إذا كان إصلاح الرأس الشعاعي ، التاجي ، و LCL لا يمنع خلع جزئي أو إعادة توزع في امتداد الجاذبية الكاملة ، يمكن للجراح التفكير في إصلاح MCL ، أو تطبيق مثبت خارجي ، أو تثبيت مفصل الكوع ، أو تطبيق مثبت مفصل داخلي (مفصل داخلي ).
. العلاج بعد الجراحة بعد ORIF
بعد العملية الجراحية ، يمكن وضع الكوع لبضعة أيام في جبيرة خلفية لتخفيف الآلام وللسماح بالتعافي المبكر للأنسجة الرخوة ، لكن هذا ليس ضروريًا. للمساعدة في تجنب انكماش الانثناء ، يفضل بعض الجراحين تجبير الكوع في التمديد.
إذا تم استخدام المصارف ، يتم إزالتها بعد 12 – 24 ساعة.
التعبئة
يتم تشجيع الحركة المساعدة النشطة في غضون الأيام القليلة الأولى بما في ذلك ثني الكوع بمساعدة الجاذبية وتمديده. شجع المريض على تحريك الكوع بنشاط في الثني والبسط والكب والاستلقاء في أسرع وقت ممكن. تمارين تأخير ضد المقاومة حتى يتم تأمين الشفاء.
يُنصح باستخدام الكوع في الأنشطة منخفضة الشدة ، ولكن لا ينبغي أن يكون مؤلمًا.
يجب مراقبة نطاق الحركة لمنع تقلص الأنسجة الرخوة.
منع تحميل الكوع لمدة 6-8 أسابيع.
راقب المريض لتقييم مدى الحركة وتشجيعه ، وعودة القوة والتحمل والوظيفة ، بمجرد أن يكون الشفاء آمنًا.
متابعة
يُعاين المريض على فترات منتظمة (كل 10-20 يومًا في البداية) حتى يلتئم الكسر ويكتمل إعادة التأهيل.
إزالة الغرسة
نظرًا لأن الزند القريب هو تحت الجلد ، فقد تسبب الصفائح الضخمة والأجهزة الأخرى عدم الراحة والتهيج. إذا كان الأمر كذلك ، يمكن إزالتها بمجرد شفاء العظم جيدًا ، بعد 12-18 شهرًا من الجراحة ، لكن هذا ليس ضروريًا
إعادة تأهيل
- حسب تقدير الجراح
- انتعاش بطيء بسبب ارتفاع معدل الفشل
- تجميد ما بعد الجراحة
- جبيرة في 90 لمدة 15يوم postop
- يتم الاحتفاظ بالساعد في حالة استلقاء كامل (حماية الإصلاح الجانبي) مقابل محايد (تم إصلاح الهياكل الإنسي)
- الحركة المبكرة بمفصل مستقر
- ثبت أن المرضى الذين يعانون من الشلل لفترات طويلة لديهم نتائج سيئة بشكل عام مقارنة مع أولئك الذين لديهم نشاط مبكر
المضاعفات
- عدم الاستقرار والخلع الجزئي المتكرر
- ما يقرب من 7.9 ٪ من المرضى الذين عولجوا بشكل جراحي،
- و 24.4 ٪ في المرضى الذين عولجوا تحفظي
- تصلب في الكوع
- التهاب مفاصل الكوع بعد الصدمة
- التعظم غير المتجانسة
- إصابة العصب الزندي
بناءً على هذه البيانات المعترف بها على نطاق واسع ، فقد توصلوا إلى الاقتراحات الأحد عشر التالية لتشخيص وعلاج إصابات الثالوث الرهيب :
- يمكن أن يكون التصوير المقطعي المحوسب مع عمليات إعادة البناء ثلاثية الأبعاد مفيدًا في التحقق من نوع الإصابة.
- قبل الجراحة ، يجب تحضير جميع المعدات التي يحتمل أن تكون ضرورية لإعادة البناء ، بما في ذلك البراغي ومثبتات الخيوط والألواح والأطراف الاصطناعية والمثبتات الخارجية وما إلى ذلك.
- يتم اختيار شق الجلد الخلفي الذي يسمح بالوصول إلى الجانبين الإنسي والجانبي للكوع على نطاق واسع.
- يمكن منع أعراض ضعف العصب الزندي بعد العملية الجراحية عن طريق إجراء تبديل العصب الزندي الأمامي.
- يتم إصلاح الهياكل من العمق إلى السطحي من العملية التاجية والرأس الشعاعي إلى الرباط الجانبي الجانبي.
- يجب بذل محاولات للحفاظ على الرأس الشعاعي ، وإلا يجب إجراء تقويم مفاصل الرأس الشعاعي.
- يجب تقييم الاستقرار أثناء الجراحة بعد إعادة الإعمار. إذا تم خلع الكوع في 30 درجة -45 درجة من التمدد ، يجب إصلاح الرباط الجانبي الإنسي. يجب تطبيق مثبت خارجي ديناميكي إذا استمر عدم الاستقرار.
- إذا لم يصل المفصل إلى التطابق ، فيجب تكرار الخطوات السابقة من الخطوة الخامسة فصاعدًا.
- يجب أن تبدأ الحركة بعد الجراحة ببضعة أيام ؛ يجب تجنب إجهاد التقوس أثناء الحركة المبكرة.
- يمكن توقع وجود كوع وظيفي بمتوسط انثناء يبلغ حوالي 110 درجة إذا تم اتباع هذه البروتوكولات.
- قد يتطلب تصلب المفاصل المحتمل بعد الجراحة أو إزالة البدلة أو أعراض العصب الزندي إجراءات إضافية ؛ ومع ذلك ، فإن التهاب المفاصل عادة ما يكون مقبولاً.
د. مازن كرديه —— استشاري اول جراحه العظام والعمود الفقري – والاصابات الرياضيه – وزراعه المفاصل
تلفون 00962795544993
